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鐵路和航空接連發生事故，在流行「痛批」的風潮中，輿論對相關人員有些責難；在究責的文化裡，發現誰的錯，將之處分或處罰，調查工作似乎就完成了，而其他人是否得到借鏡，好像得不到大家的關注。
以台鐵自強號在台中龍井站撞死道班工案例，照理說鐵路從業人員乃是經過審慎的挑選及嚴格的訓練、定期的複訓及考核，為什麼還是發生不該有的錯誤？七年前崇德就有類似案例，主因亦為相關人員未確切遵循規章，且又未做防護措施導致。
因循的事故調查流程，是判斷錯誤是否和工作人員有關，找出犯錯的工作人員，加強訓練或給予處分。
以處分及追究責任為出發點之事件調查，往往無法得到真相，對避免類似事件之再發生並無助益。莫非定律闡明，如果容許錯誤發生的可能，錯誤終究就一定會發生。
參考航空事故調查流程，吾人建議鐵路事故調查的流程，可調整成現場調查、資料蒐集、原因分析、調查結果與改善建議等階段。尤以調查報告出來的安全改善建議最為珍貴。為建立「避免類似事故再發生之機制」，筆者建議：
一、事故調查旨在避免類似事故之再發生，不以處分或追究責任為目的。藉由事故調查，得到安全改善建議，消弭爾後之同性質事故，調查單位如以處罰或追究責任為出發點，則利害關係人可能會因有所保留，致調查未竟全功。
筆者建議只要不是蓄意的違酒店公關規，調查機關就不應追究當事人；當然後續檢警司法的功能應予尊重。
二、調查機關不應球員兼裁判。台鐵的行車保安委員會，乃台鐵行車事故責任鑑定之司法單位，然組織成員大部分為局內人員兼任，有「球員兼裁判」之疑慮，建議該委員會應獨立於台鐵外運作。
三、事故調查報告應予公開。參酌美日韓與其他國家之制度，其事故調查報告均能公告周知，使軌道事業單位與大眾能夠汲取案例經驗，使得大眾運輸交通得以改善。
事故調查目的，應僅在於找出真正原因以避免事故的再發生，「誰的錯」與「確定懲罰責任之有無及多少」，不應是大眾的關心重點。
筆者呼籲建立「改善安全之機制」，亦即從事故調查流程中瞭解事件發生經過，找出人的行為對事件可能造成的影響，找出環境中可能影響事故發生的因素，對於事件中發生的不安全行為或決定提出如何避免或降低的改善建議，才是避免類似事故再發生之機制。
桃園打工
9BD6A1B045376AEC
以台鐵自強號在台中龍井站撞死道班工案例，照理說鐵路從業人員乃是經過審慎的挑選及嚴格的訓練、定期的複訓及考核，為什麼還是發生不該有的錯誤？七年前崇德就有類似案例，主因亦為相關人員未確切遵循規章，且又未做防護措施導致。
因循的事故調查流程，是判斷錯誤是否和工作人員有關，找出犯錯的工作人員，加強訓練或給予處分。
以處分及追究責任為出發點之事件調查，往往無法得到真相，對避免類似事件之再發生並無助益。莫非定律闡明，如果容許錯誤發生的可能，錯誤終究就一定會發生。
參考航空事故調查流程，吾人建議鐵路事故調查的流程，可調整成現場調查、資料蒐集、原因分析、調查結果與改善建議等階段。尤以調查報告出來的安全改善建議最為珍貴。為建立「避免類似事故再發生之機制」，筆者建議：
一、事故調查旨在避免類似事故之再發生，不以處分或追究責任為目的。藉由事故調查，得到安全改善建議，消弭爾後之同性質事故，調查單位如以處罰或追究責任為出發點，則利害關係人可能會因有所保留，致調查未竟全功。
筆者建議只要不是蓄意的違酒店公關規，調查機關就不應追究當事人；當然後續檢警司法的功能應予尊重。
二、調查機關不應球員兼裁判。台鐵的行車保安委員會，乃台鐵行車事故責任鑑定之司法單位，然組織成員大部分為局內人員兼任，有「球員兼裁判」之疑慮，建議該委員會應獨立於台鐵外運作。
三、事故調查報告應予公開。參酌美日韓與其他國家之制度，其事故調查報告均能公告周知，使軌道事業單位與大眾能夠汲取案例經驗，使得大眾運輸交通得以改善。
事故調查目的，應僅在於找出真正原因以避免事故的再發生，「誰的錯」與「確定懲罰責任之有無及多少」，不應是大眾的關心重點。
筆者呼籲建立「改善安全之機制」，亦即從事故調查流程中瞭解事件發生經過，找出人的行為對事件可能造成的影響，找出環境中可能影響事故發生的因素，對於事件中發生的不安全行為或決定提出如何避免或降低的改善建議，才是避免類似事故再發生之機制。
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